Online Schadensmeldung Rechtsschutz

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Nachname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum:

Adresse:

Strasse: (Pflichtfeld)

PLZ: (Pflichtfeld)

Ort: (Pflichtfeld)

Land:

Ihre E-Mail-Adresse: (Pflichtfeld)

Telefonnummer:

Erreichbar von:

Bei Betriebs-Rechtschutz:

Firmanname: (Pflichtfeld)

Art des Betriebes (Pflichtfeld)

Polizzennummer:

Meldung für KFZ:

Fahrzeugart:

Behördliches Kennzeichen:

Meldung für:

Meldung für:

In welchem dienstrechtlichen Verhältnis stehen Sie zum Anspruchsteller/Zahlungspflichtigen?

Beginn des Dienstverhältnisses?

Ende des Dienstverhältnisses? (per Kündigung, Entlassung)

Meldung für Sozialverischerungs-Rechtsschutz:

Bezeichnung und Anschrift des zuständigen Sozialversicherers
:

Meldung für Grundstäcks- u. Mieten-Rechtsschutz:

Anschrift des vom Streitfall betroffenen, eigenen Grundstücks:

Meldung für:

Schaden:

Sind die betroffenen Sachen noch anderweitig versichert?

Versicherungsgesellschaft:

Pol.Nr.:

Vers. Summe:

Dateien anhängen:

Legen Sie bitte eine seperate Aufstellung mit Neuwert, Alter und Zeitwert der gestohlenen bzw. beschädigten Gegenstände bei PDF, JPG, PNG, GIF (maximal 10 mb)

Anhang 1:

Anhang 2:

Anhang 3:

Anhang 4:

Anhang 5:

Anhang 6:

Anhang 7:

Anhang 8:

Anhang 9:

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